Memahami Batasan Layanan: 5 Kategori Operasi yang Berada di Luar Jaminan BPJS Kesehatan

Semarang (usmnews) – Dikutip dari cnbcindonesia.com Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan telah lama menjadi instrumen vital dalam sistem ketahanan kesehatan nasional di Indonesia. Melalui skema Jaminan Kesehatan Nasional (JKN), jutaan penduduk mendapatkan akses ke berbagai tindakan medis, mulai dari konsultasi dasar hingga prosedur bedah yang kompleks. Namun, penting bagi setiap peserta untuk menyadari bahwa perlindungan finansial yang diberikan oleh BPJS Kesehatan tidak bersifat absolut. Terdapat batasan-batasan regulasi yang menetapkan bahwa beberapa jenis tindakan operasi tertentu tidak dapat dibiayai oleh dana JKN.

Ketidaktahuan mengenai batasan ini sering kali memicu hambatan administratif atau beban biaya tak terduga bagi pasien. Berdasarkan informasi terbaru per Desember 2025, berikut adalah penjelasan mendalam mengenai lima kategori operasi yang tidak masuk dalam cakupan penjaminan BPJS Kesehatan:

1. Operasi Akibat Dampak Kecelakaan Spesifik

Sering terjadi kesalahpahaman bahwa semua cedera akibat kecelakaan otomatis ditanggung BPJS. Faktanya, untuk kasus kecelakaan lalu lintas atau kecelakaan kerja, tanggung jawab pembiayaan pertama kali berada pada lembaga penjamin lain. Misalnya, kecelakaan di jalan raya dijamin oleh PT Jasa Raharja hingga batas plafon tertentu. Sementara itu, kecelakaan yang terjadi saat bekerja menjadi ranah BPJS Ketenagakerjaan. BPJS Kesehatan hanya akan bertindak sebagai penjamin kedua (secondary payer) jika plafon dari lembaga penjamin utama tersebut telah habis atau jika kecelakaan tersebut tidak masuk kategori yang dijamin oleh mereka.

2. Prosedur Bedah Kosmetik dan Estetika

BPJS Kesehatan memprioritaskan layanan medis yang bersifat kuratif (pengobatan) dan rehabilitatif yang krusial bagi keselamatan nyawa atau fungsi organ tubuh. Oleh karena itu, segala bentuk operasi yang tujuan utamanya adalah untuk memperbaiki penampilan atau alasan estetika—seperti operasi hidung demi kecantikan, sedot lemak tanpa indikasi medis mendesak, atau prosedur pengencangan kulit—secara tegas tidak ditanggung. Pengecualian biasanya hanya diberikan jika tindakan bedah plastik dilakukan untuk rekonstruksi akibat cacat bawaan atau luka bakar hebat yang mengganggu fungsi tubuh.

3. Tindakan Medis Akibat Perilaku Menyakiti Diri Sendiri

Prinsip asuransi sosial pada BPJS Kesehatan didasarkan pada risiko kesehatan yang tidak disengaja. Prosedur operasi yang diperlukan akibat tindakan sengaja untuk melukai diri sendiri atau upaya bunuh diri tidak masuk dalam daftar jaminan. Hal ini dikarenakan kondisi tersebut dianggap sebagai risiko yang muncul dari kesengajaan individu, bukan penyakit atau kecelakaan murni yang terjadi di luar kendali peserta.

4. Operasi di Fasilitas Kesehatan Luar Negeri

Sesuai dengan mandat undang-undang, BPJS Kesehatan hanya menjamin pelayanan kesehatan yang diberikan di dalam wilayah kedaulatan Negara Kesatuan Republik Indonesia. Jika seorang peserta memutuskan untuk menjalani operasi di rumah sakit luar negeri, baik karena keinginan sendiri maupun rujukan pribadi, maka seluruh biaya yang timbul harus ditanggung secara mandiri atau melalui asuransi swasta tambahan. Sistem JKN belum mendukung klaim internasional atau reimbursement untuk tindakan medis di mancanegara.

5. Operasi yang Menyalahi Prosedur dan Alur Rujukan

Salah satu penyebab paling umum ditolaknya klaim operasi adalah pelanggaran prosedur rujukan. BPJS Kesehatan menerapkan sistem pelayanan berjenjang. Pasien diwajibkan memulai pemeriksaan dari Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) seperti Puskesmas atau Klinik. Jika pasien langsung mendatangi rumah sakit untuk meminta operasi tanpa adanya rujukan resmi dari FKTP (kecuali dalam kondisi darurat medis yang mengancam nyawa), maka tindakan tersebut akan dianggap sebagai pasien umum, dan biaya operasi tidak dapat dialihkan ke BPJS.

Kesimpulan dan Harapan

Meskipun ada pengecualian, masyarakat tidak perlu khawatir berlebihan karena BPJS Kesehatan tetap menanggung puluhan jenis operasi vital lainnya, seperti bedah jantung, operasi katarak, persalinan caesar, hingga pengangkatan tumor. Kunci utama agar hak penjaminan tidak hilang adalah dengan selalu mematuhi alur birokrasi yang ditetapkan dan memastikan status kepesertaan selalu aktif dengan membayar iuran tepat waktu. Dengan memahami aturan main ini, peserta dapat lebih tenang dalam merencanakan pengobatan tanpa harus terkendala masalah biaya di kemudian hari.